아동청소년기의 이상심리(DSM-5)

 

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Ⅳ. 아동청소년기의 이상심리(DSM-5)

 

1. 이상심리의 개관

가. 이상심리학(abnormal psychology)

1) 이상행동, 심리장애를 과학적으로 연구하는 심리학의 한 분야
주요 기능은 인간이 나타내는 다양한 이상행동과 심리장애를 기술하고 분류하며, 그 원인을 규명하여 설명하고 치료 및 예방법을 개발하고 검증하는 것

2) 이상행동: 행동장애, 행동의 역기능, 행동문제, 심리적 문제, 부적응 행동, 손상, 결함, 정신병리 등의 명칭으로 불림

 

나. 이상행동을 확인하는 판단기준

1) 과잉 또는 부족 예) 아동들의 떼쓰기 ⇔ 지나치게 소리를 지르고 떼쓰는 것

2) 규범을 어기는 것

3) 발달의 부적절성
예) 때를 쓰는 것 어린 아동에는 빈번 ⇔ 나이 든 아동은 자기감정을 사회적으로 수용되게 하는 것

4) 적응적 기능의 저하 및 손상

적응의 기준이 모호함에도 불구하고 DSM-5에서는 여러 가지 심리적 증상들이 현저한 사회적, 직업적 부적응을 초래할 경우에 한하여 정신장애라고 판정하고 있음.
(전문적 교육 훈련 받은 임상가에 의한 판단 필요)

5) 주관적 불편감과 개인적 고통을 느끼는 행동

6) 문화적 규범의 일탈

DSM-5에서는 다른 기준에 의해서 이상행동으로 평가되더라도 개인이 속한 문화, 집단에서 기대되고 용인되는 행동이라면 이상행동으로 판단해서는 안된다고 규정

7) 통계적 규준의 일탈

• DSM-5에서는 정신지체와 학습장애를 비롯한 일부 정신장애의 경우에 통계적 기준을 적용하여 진단

 

다. 이상 발달에서 다루어야할 문제점으로 다섯 가지

1) 증후: 주 증후와 함께 나타나는 심리학적 문제 또는 장애를 알아야 한다.

2) 역학: 증세가 전인구의 어느 정도로 나타나며, 어떤 요인이 영향을 미치는 알아내는 것

3) 병인: 각 장애의 원인이 무엇인지를 규명하는 것

4) 치료와 예방

5) 행동의 특징

 

라. 분류와 진단
(이상행동, 행동 장애를 기술하고 범주화하는 과정 / 임상적 목적, 연구와 학문적 목적을 위한 것)

1) 분류

• DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders): 독일 정신의학적 크레펠린이 처음 구축한 정신병리의 분류체계를 모체로 함. 1917년 미국 정신의학회에서 만들어 사용. 아동기의 발달 장애와 성격장애에 관한 진단 준거는 1980년 DSM-Ⅲ에 수록

• ICD(International Classification of Diseases): 주로 유럽지역을 중심으로 사용

2) 진단: 면접, 투사검사, 관찰, 문제 체크리스트와 자기보고형 검사, 지적-교육적 기능의 진단

 

2. 아동청소년의 이상심리

가. 정상발달과 이상발달
※ 발달시기에 따른 정상발달과 일반적 문제행동, 임상적 장애를 가진 행동 개관(Achenbach, 1982)

대상연령	정상발달	일반적 문제 행동	임상적 장애
0~2세	섭식 수면 애착	고집불통 떼를 씀 배변훈련의 문제	정신지체 섭식장애 자폐장애
2~5세	언어 배변훈련 자조기술 / 자기통제 또래관계	주의 끌기(다툼, 요구) 불복종 공포 과활동 수면시간 무시	언어장애 아동학대와 방임에서 오는 문제들 공포증 불안장애
6~11세	학교기술과 규칙준수 규칙이 있는 게임하기 단순한 책임감	다툼 주의집중력 부족 자의식 / 자기과시	ADHD 학습장애 학교거부 행동 품행장애
12~20세	정상적 이성관계 자기 정체감 확립 가족으로부터 독립 강한 책임감	다툼 허풍	식욕부진증 / 대식증 비행 자살시도 약물과 알코올 남용 정신분열증 / 우울증

 

나. 아동 청소년의 이상 행동

이상 행동을 설명하기 위해 사용되는 용어는 한 개인을 설명하려는 명칭이 아니라 행동을 정의하기 위한 것

아동이 심리적 강점과 약점을 획득하는 데에서의 다양성은 아동기 이상심리의 특징이라 할 수 있음. 이상 행동에 대한 여러 많은 요인들은 유사한 장애가 있는 개인 내, 개인 간에서도 다를 수 있음

심리적 장애에 대한 연구는 현재의 문제와 능력을 설명하고, 문제의 원인을 이해하고 치료, 예방하는 것과 관련 있음

발달 경로는 정상 및 이상 발달의 과정과 특징을 설명하는데 도움을 줌
다중결말은 시작은 같지만 결과가 다르게 나타난 것을 의미하는 반면, 동일결말은 여러 가지 다른 초기 경험에서 시작되었으나 결국에는 유사한 결과를 보이는 것을 의미

 

다. 아동 청소년 장애를 구별해주는 중요한 특징

성인이 아동을 위한 서비스를 찾을 때 그 문제가 누구의 “문제”인지가 명확하지 않음

아동 청소년의 문제는 기대하는 것만큼 발달적 진척이 나타나지 않는 것과 관련 있음

아동 청소년들이 보이는 많은 문제 행동들이 완전히 “이상”하다고 할 수는 없음

아동 및 청소년기 장애에 대한 중재는 단순히 이전 기능 수준으로의 회복보다는 차후의 발달을 촉진시킴

 

라. 아동 청소년기 정신건강과 정신병리를 이해하기 위한 주요 전제

1) 아동 청소년의 발달적 위기 혹은 불연속적 경험이 정신병리에 영향을 미친다는 것

2) 모든 아동청소년이 일정 정도의 심리 내적 자원을 가지고 있다는 것

3) 아동 청소년의 나이와 시기를 고려해야 한다는 점

4) 아동 청소년이 처한 환경(context, 맥락)의 중요성

5) 우리가 ‘정상’ 혹은 ‘비정상’이라고 이름 붙이는 발달적 요인이 각 아동에게 다른 결과를 불러일으킬 수 있다는 점

 

마. 아동기 장애의 성별유형

남아의 유병율이 더 높은 경우
자폐스펙트럼장애 반항성 장애 약물남용 지적장애		주의력 결핍 과잉행동 장애 품행장애 언어장애 읽기장애
여아의 유병율이 더 높은 경우
불안공포		우울증		섭식장애

 

3. 정서장애(내재화장애)

가. 불안장애(Anxiety Disorders)

1) 불안장애의 정의와 분류

• 불안(anxiety): 미래지향적 정서로 미래 사건에 대해 걱정과 통제력 상실의 감정
두려움(fear): 즉각적인 현재의 위협에 대한 경고반응

불안, 두려움은 신체적, 인지적, 행동적 반응 체계를 통해 표출

• 아동과 청소년이 보이는 불안이 정상적이고 일시적인 것인지, 비정상적이고 지속적인 것인지 결정하는 것이 중요

2) 범불안장애(Generalized Anxiety Disorder, GAD)

• 다양한 사건, 활동에 대한 과도한 불안과 걱정. 특별한 초점 없이 불안이 경험

• DSM 진단

1. 안절부절못함 또는 가장자리에 선 듯 한 아슬아슬한 느낌 2. 쉽게 피로해짐 3. 주의집중의 곤란 4. 화를 잘 냄 5. 근육의 긴장 6. 수면 장애 이러한 증상의 일부가 6개월 동안 거의 매일 나타나야 하며, 증상이 중요한 기능 영역에서 심각한 심리적 고통과 기능 손상을 유발해야 한다. DSM은 발달 단계에 따른 차이를 인정하고 있는데, 아동은 위에 나열된 여섯 가지 증상 중에서 한 가지 이상만 보여도 된다.(성인 3가지)

• 특징: ‘꼬마 걱정쟁이’ 묘사
학업, 또래관계, 운동같은 영역에서의 능력, 수행에 대해 과도하게 걱정하며 불안
완벽주의적, 자신에 대해 비현실적으로 높은 기준 설정
가정의 재정문제, 자연재해에 대해서도 걱정
초조한 습관(예: 손톱 물어뜯기), 수면장애, 복통 등의 신체적 호소

 

3) 특정공포증(phobia)

• 특정 대상 또는 상황에 대한 현저한 두려움 또는 불안
예) 동물형(뱀), 자연환경형(천둥, 높은 곳), 혈액-주사-상처형, 상황형(폐쇄된 공간)

• 주요증상

- 공포를 유발하는 자극에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 불안 반응이 발생

- 특정공포증을 지닌 사람은 불안을 느끼게 하는 상황을 회피하려 하거나, 혹은 불안이나 고통을 느끼면서 참음

- 공포나 불안이 실제 위험보다 매우 지나치고 지속적.(6개월 이상)

- 현저한 심리적 고통을 유발해야 하며, 아동과 청소년의 일상생활과 학업적 기능, 대인관계를 크게 방해

• 아동과 청소년의 공포는 자신의 활동을 제한할 뿐만 아니라 가족 전체의 생활양식과 활동을 변화시킴
예) 9살 칼로스-단추회피 (유치원 미술활동 중 단추를 쏟음 → 그 순간 고통스러움 → 단추 회피: 혐오스러움 → 혼자서 옷을 입지 못함)

• 발달과정: 초기 및 중기 아동기에 시작 / 경우에 따라 성인기까지 지속될 수 있다.

 

4) 사회불안장애(사회공포증)

• 특정공포증(특정 대상 또는 상황)과 진단기준이 유사
사회적 상황이나 수행이 요구되는 상황(평가)에서 당황하거나 경멸을 받는 행동을 하게 될 것에 대한 지속적인 두려움을 느끼는 것
예) 다른 사람 앞에서 말하기, 책읽기, 대화를 시작하고 유지하기, 윗사람에게 말하기

• 진단: 아동과 청소년의 정상적인 일상생활과 학업기능, 대인관계를 방해하고 현저한 심리적 고통을 유발, 적어도 6개월 이상 지속

• 행동 면: 사회적 상호작용, 평가가 이루어지는 상황 회피 예) 공공장소 회피

인지 면: 당황하게 되거나 부정적인 평가를 받는 것에 관한 많은 걱정

생리 면: 안절부절 못하거나 얼굴을 붉히고 땀을 흘리거나 질병이나 복통을 호소

• 사회적 상황을 회피하기 위해 학교에 가지 않거나 여가활동에 참여하지 않음
외로움을 느끼며 친구도 많지 않고, 있다고 해도 질이 매우 낮음. 종종 낮은 자존감, 슬픔, 외로움을 보고 한다. 시간이 지나면 낮은 학업성취를 경험

• 사회불안장애는 발달 요인의 맥락 고려
6개월~3세: 낯선 사람에 대한 불안과 분리불안
4~5세: 자의식의 발달, 수치감을 느끼는 능력이 생성
8세: 다른 사람의 관점에서 생각하고 부정적 평가를 걱정하는 경험이 가능
아동기 후기, 청소년기 초기: 위의 특징과 함께 자신의 외모와 행동을 토대로 평가

• 청소년기는 사회불안이 흔히 나타나는 시기이기 때문에 정상, 비정상적인 사회불안 구분이 힘들다. → 심각성의 측면(예: 거의 항상, 현저한 심리적 불편, 극심한 불안, 유의미한 방해 등)에서 정의되어 있는 DSM 진단기준에 대한 해석이 중요

 

5) 분리불안장애(Separation Anxiety Disorder. SAD)

• 주요 애착 대상 및 가정으로부터 분리되는 것에 대해 과도한 불안을 가짐

• 분리불안장애를 지닌 아동과 청소년은 발달 수준에 비해 과도한 불안을 경험

• 어린아동: 부모의 뒤를 따라 다니며 매달리는 모습(불안이나 걱정, 악몽의 경험, 신체 증상 호소-두통, 복통, 심장박동)

좀 더 나이가 들면: 몸이 아프다고 호소. 자신이나 부모에게 질병, 사고가 발생할 수 있다는 생각. 자신을 해칠 것이라고 위협(분리를 회피하기 위한 수단)

• 발달과정

- 유아: 일차적 양육자로부터 분리될 때 느끼는 불안은 정상적 발달과정의 일부

- 1세~취학 전 아동: 부모나 다른 애착 대상으로부터 분리될 때 주기적으로 고통을 느끼거나 걱정 / 아무런 심리적 불편을 느끼지 않는 것도 불안정 애착의 표현일 수 있음

 

6) 공황발작 및 공황장애

• 공황발작(panic attack) 증상

갑작스럽게 시작되어 10분 이내에 최고조에 달하는 극심한 불안과 공포를 의미 1. 심장 반응(예: 심장 박동 증가) 2. 땀흘림 3. 떨림 또는 전율 4. 숨가쁜 느낌 또는 숨막히는 느낌 5. 질식감 6. 흉부 불편감 또는 통증 7. 복부 불편감 또는 토할 것 같은 느낌 8. 현기증 또는 어지럼증 9. 오한 또는 얼굴이 달아오름 10. 마비감 혹은 찌릿찌릿한 느낌(감각 이상) 11. 비현실감 또는 자신으로부터 이탈되는 느낌(이인증) 12. 미쳐 버릴 것 같은 두려움 또는 자제력 상실에 대한 두려움 13. 죽음에 대한 두려움 이 중 네 가지 이상의 증상이 공황발작 동안 나타나야 한다.

• 공황장애(panic disorder) 진단 기준

예기치 않은 공황발작이 반복적으로 일어나는 것 다음 중 한 가지 이상의 증상을 한 달 이상 경험해야 한다. 공황발작에 대한 지속적인 염려 및 공황발작의 후유증(정신이상, 심장발작)에 대한 걱정 공황발작과 관련된 현저하게 부적응적인 행동 변화(상황을 회피하는 행동)

• 아동 청소년기에 발생하는 공황은 최근에서야 관심을 받기 시작
아동 청소년기에게 공황발작과 공황장애가 실제로 일어나는가에 관한 논쟁 때문
공황의 진단은 어려운 일이지만, 청소년과 사춘기 아동에게도 공황발작이나 공황장애가 일어난다는 문헌연구가 있음

• 공황장애는 청소년 중기 또는 후기 이전에는 극히 드물게 진단

• 공황발작, 공황장애 아동 청소년은 다른 심각한 불안증상에 대한 가족력을 갖고 있는 경우가 많음

• 공황장애 청소년은 많은 경우 광장공포증을 나타남

• 과거에 분리불안을 경험한 아동 청소년의 비율이 높은 것은 분리불안장애가 공황장애의 전구장애라는 것을 시사. 분리불안장애는 공황장애 발달과 관련된 다양한 발달 경로 중 하나

 

7) 선택적 무언증(Selective Mutism, SM)

• 특정 사회적 상황(예 학급, 놀이상황)에서만 말을 하지 않는 것

• 발병연령 2.5 ~ 4세

• 보통 수줍음을 잘 타고 위축되어 있고, 겁이 많고 다른 사람에게 매달리는 성향을 지닌 아동. 일부는 언어문제를 갖고 있거나, 고집이 세고 말을 듣지 않는 행동과 반항적 행동을 보임

• 선택적 무언증 아동의 90~100%가 사회불안장애 진단기준을 충족하고 사회불안장애 아동에 비해 사회불안이 더 높음

 

나. 강박 및 관련 장애(Obsessive Compulsive and Related Disorders)

1) 진단기준

• DSM-5에서는 강박장애가 강박 및 관련 장애에 포함.

• 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)는 강박사고나 강박행동 중의 하나를 포함하는데, 대다수의 아동과 청소년은 이 둘을 함께 나타냄

- 강박사고(obsessions): 원치 않는 생각이 반복적으로 떠오르는 것
예) 오염에 대한 걱정(먼지, 병균), 자신과 다른 사람에 대한 상해(죽음, 납치), 대칭, 질서, 정확성, 올바른 일을 하는 것(꼼꼼함, 종교적 강박)

- 강박행동(compulsions): 아동 청소년이 어쩔 수 없이 하게 되는 반복적이고 정형화된 행동 예) 씻기, 단장하기, 반복하기(문을 들락날락하기), 확인하기(문, 숙제), 정열, 배열

2) 아동기 강박장애는 증상이 매우 심각할 때만 확인 되는 경우가 많음 → 아동은 수년간 고통을 겪은 후에야 도움을 구함

3) 강박장애로 진단된 아동 청소년은 적어도 한 가지 이상의 다른 장애기준을 만족
불안장애, 주의력 결핍 과잉행동장애, 발달장애, 품행장애와 반항성 장애, 약물남용, 우울

4) 틱을 보이는 아동 청소년은 증상과 치료에 대한 반응을 고려할 때 OCD의 한 하위 유형으로 분류될 수 있음

5) 강박장애의 성격을 띤 행동은 정상적 발달과정의 여러 단계에서 나타남

나이가 어린아동: 반복적인 놀이, 같은 것을 지나치게 선호하는 특성

8-10세 아동: 경미한 강박행동(예: 길을 걸어가면서 보도블록 금을 밟지 않으려는 것)

 

다. 우울증

우울한 아동들은 그렇지 않은 아동보다 더 절망적이었고, 자아존중감이 낮았으며, 부정적인 일이 발생했을 때 그 원인을 (외부가 아닌) 내부에서 찾는 경향이 더 높음

1) 주요우울장애(Major Depressive Disorder, MDD)

• 하나 또는 그 이상의 주요우울증 에피소드가 나타나는 것

과민한 기분 (성인: 우울한 기분) 흥미나 즐거움의 상실 체중이나 식욕의 변화 수면장애 운동성 흥분 또는 지체	피로감 또는 활력 상실 무가치한 느낌 또는 죄책감 생각하거나 정신을 집중하거나 결정을 내리기가 어려움 죽음에 대한 생각 또는 자살 생각이나 행동
증상들 가운데 다섯 가지 또는 그 이상이 있어야 한다. 증상은 2주 동안 지속되어야 하며, 임상적으로 의미 있는 고통을 일으키거나 해당 아동에게 중요한 기능(예: 사업, 학업) 영역에 손상을 초래해야 한다.

2) 지속성 우울장애(Persistent Depressive Disorder, Dysthymia 기분부전장애)

• 더 만성적인 형태의 우울장애. 주요우울장애의 많은 증상이 덜 심각한 형태로 더 오랜 기간 동안 만성적으로 나타남

• DSM-5에서 기분부전장애 대신 지속성 우울장애라는 용어가 도입 됨. 주요우울장애의 많은 증상이 덜 심각한 형태로 더 오랜 기간 동안 만성적으로 나타남

3) 파괴적 기분조절장애(Disruptive Mood dysregulation Disorder)

• DSM-5에 새롭게 포함. 아동의 양극성 장애와 관련한 혼란 및 그러한 장애의 과잉 진단이라는 문제를 다루기 위해 추가 됨

주로 아동 청소년기에 나타나는 장애로 빈번히 분노 폭발(예: 극단적 성질폭발, 신체적 공격성)과 지속적 과민성(짜증) 등의 증상을 보임
아동이 느끼는 화난 또는 과민한 기분은 성질 폭발이 없을 때에도 나타나고 거의 매일같이 하루 종일 나타나는 것으로 기술

• 이러한 증상들은 10세 이전에 나타나기 시작, 6세 이전이나 18세 이후에는 이 진단을 내리지 않음.

• 이러한 패턴의 증상은 양극성 장애와 구분이 어려울 수 있으나 파괴적 기분조절장애 증상을 보이는 아동들은 이후에 양극성 장애보다는 단극성 우울장애 또는 불안장애를 일으킬 가능성이 더 높은 것으로 나타남

 

라. 양극성 장애 및 관련 장애(Bipolar and Related Disorders)

요셉은 8명의 형제들에 비해 아동기 때 질병에 더 많이 걸렸다. 부모는 그가 학교에 입학한 6세 무렵부터 이미 한 번씩 피곤해했다고 말했다. 요셉은 보통 때는 ‘즐겁게 생활하는 명랑한 소년’이라고 생각되었지만, 때로 눈물을 흘리고 과민하게 반응하며 기분이 우울해지곤 했다. 학교에서는 어떤 대에는 ‘매우 훌륭한’ 학생이었으나 다른 때에는 아무것에도 흥미를 보이지 않았다. 요셉이 13세가 되었을 때 가족은 ‘그게 오고 있다는 것을 알 수 있었다.’고했다. 그때부터 ‘조용함 대 과민함’을 보이는 시기가 번갈아 오기 시작했다. 어떤 순간에는 놀이터에서 다른 아이에게 호령하며 마치 대장처럼 굴다가 다음 순간에는 위축되어 조용히 앉아서 성경을 읽었다. 요셉은 일주일 정도씩 피곤해하고 아무 말도 하지 않은 채, 가끔씩 울면서 가만히 앉아 있었다. 이런 때에는 ‘겁에 질린’ 것 처럼 보였다. 요셉이 형제들이 가지고 노는 것은 무엇이든 부수려고 할 때 급격하고 극단적인 변화가 나타났다. 이 시기에는 행동이 부산하다고 말이 많고 대담하고 시끄럽고 고집을 부리곤 했으며, 적대적인 행동을 하고 분노를 터뜨렸다. ‘조용함 대 과민함’이 번갈아 나타나는 일이 13~14세까지 이어졌다. 요셉의 증상과 그러한 주기적 순환이 15세에 크게 악화되었을 때 양극성 장애의 기준에 해당되어 처음으로 병원에 입원하였다.

1) 최근 많은 연구에서 우울장애와 양극성 장애는 원인, 경과, 예후에 차이를 지닌 것으로 밝혀짐. 이러한 결과를 반영하여 DSM-5에서는 독립된 진단범주로 분류
DSM-5에서 양극성 장애 진단 기준이 성인, 아동과 청소년에게 기본적으로 동일(우려 사항)

2) 조증(mania)

• 대개 비정상적이고 지속적으로 들뜨거나 과민한 기분이 나타나고 에너지나 활동 증가도 지속적으로 나타나는 시기를 가리킴

• 들뜬 기분(euphoric mood): 자아존중감이 과도하게 높고, 행동과 말과 사고를 많이 하며, 주위가 산만하고, 신체적·정신적 행복감이 과장된다는 특징
아동들의 경우에는 과장된 자기존중감과 과대망상이 자신의 능력을 과대평가하거나(“우리학교에서 내가 제일 똑똑해.”) 위험한 묘기를 시도하는 형태로 나타남

조증 외에 증상들 가운데 세 가지 이상이 나타나야 한다.(1주일이상 지속되는) 1. 과장된 자아존중감 2.수면의 필요성 감소 3.평소보다 말이 많아짐 4. 질주하는 사고 5.주의산만 6. 목표지향적 행동이나 정신운동성 흥분의 증가 7.부정적인 결과를 가져올 수 있는 지나친 활동

• 양극성 장애를 지닌 청소년이 보일 수 있는 조증 증상: 들뜬기분, 과민한 기분, 기분변동, 수면의 필요성 감소, 유별난 에너지, 과잉행동, 목표지향적 활동의 증가, 과대망상, 말의 속도 증가 또는 양의 증가, 사고의 질주, 생각의 비행(이야기 주제가 너무 빨리 바뀌어 주위사람에게 혼란), 산만성, 판단력 저하, 환각, 망상

3) 양극성Ⅰ장애: 한 가지 또는 그 이상의 조증 에피소드가 있고 전형적으로 주요우울증 병력을 가지고 있음

4) 양극성Ⅱ장애: 주요우울증과 경조증의 병력이 있음
경조증(Hypomania): 조증보다 지속기간이 짧고(4일 연속) 덜 심각한 행복한 기분으로 정의됨

5) 순환성 장애: 주요우울증이나 조증 에피소드의 진단기준에 부합하지 않는 경조증 및 우울 증상들이 나타나는 시기들 간에 만성적이지만 경미한 기분변동을 보임

6) 양극성 장애 및 관련 장애(Bipolar and Related Disorders) 치료: 주된 치료는 약물치료, 가족을 참여하게 하는 것이 중요

※ 치료에 가족을 참여시키는 이유

양극성 장애가 있는 것으로 진단받은 아동과 청소년들은 대개 가족과 함께 생활한다.

가족은 아동이 치료를 받게 하고 치료를 촉진하는 역할을 한다.

양극성 장애는 가족과 가족구성원들 간의 관계에 크게 영향을 미치며, 가족구성원들은 사회적 낙인을 겪는 경우가 많다.

가정환경의 정서적 분위기는 장애의 진행과정과 의학적 치료의 성공에 영향을 미칠 수 있다.

한 가정에서 여러 구성원이 양극성 장애를 보이는 경우가 많다.

 

4. 행동장애(외현화장애)

가. 주의력 결핍과 과잉행동장애(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)

1) 주요증상과 특징

사례 초등학교 1학년 J군의 부모는 요즘 걱정이 많다. 아들을 초등학교에 입학시키고 나서 J군의 문제로 자주 학교에 불려가게 되었다. 평소 부산하고 장난이 심하긴 해도 총명하던 J군이 초등학교에 가고 나서 여러 가지 문제를 일으키고 있기 때문이다. 담임교사의 말에 따르면, 수업시간에도 주의를 집중하지 못할 뿐 아니라 자리에 가만히 앉아 있지 못하고 떠들며 옆에 앉은 아이를 건드리고 때리는 행동을 하여 수업을 진행 할 수 없다는 것이다. 부모의 간곡한 부탁으로 담임교사가 J군에게 특별한 배려를 하며 수업을 진행해 보았지만 전혀 개선되는 조짐이 나타나지 않았다. 부모가 야단을 치기도 하고 달래 보기도 했지만 J군의 행동은 변하지 않아 최근에는 특수학교로 전학을 고려하고 있다.

• 특징: 부주의와 충동성-과잉행동 / 어린 아동이 일반적으로 나타내는 것이지만 점차 성장하면서 줄어들게 됨. 나이에 비해 부적절하게 이러한 부적응적 행동특성이 나타나는 경우에 ADHD로 진단

ADHD를 지닌 아동은 집이나 학교에서 가만히 앉아있지 못하고 항상 지나치게 많이 움직임

• ADHD가 있는 아동은 충동적인데, 이는 자신의 즉각적인 반응을 억제하거나 혹은 행동하기 전에 생각하는 것이 어렵다는 의미

• 지능 수준에 비해서 학업성취도가 저조, 또래 아이들에게 거부, 소외될 가능성이 높음

• DSM-5에는 주의력 결핍형(ADHD-I), 과잉행동-충동형(ADHD-HI), 혼합형(ADHD-C)의 세 유형으로 구분, 증상의 심각도에 따라 세 수준으로 평가

• 학습장애(읽기, 철자, 산수), 의사소통장애, 운동조정장애를 동반하는 경우 많음
동반되는 심리적 장애는 반항성 및 품행장애, 불안장애, 기분장애(우울, 양극성)

• 부정적 자아개념을 형성하고 정서적으로 불안정하며 공격적이고 반항적인 행동을 나타내는 경향이 있는데 ADHD를 지닌 아동의 40~50%가 나중에 품행장애로 진단
품행장애를 나타내는 청소년의 약50%는 성인이 되어 반사회적 성격장애를 나타냄.

2) 원인과 치료

• 유전적 요인, 생물학적 요인(미세한 뇌 손상, 신경전달물질에 의한 기능장애), 사회심리적요인(부모의 성격이나 양육방식)이 복합적으로 작용

• 유아기나 학령기 전기에 신체적으로 건강하지 못하고 운동발달이 더디며 지나치게 활동적이며 부모에게 요구가 많은 경향

• 치료: 약물치료(중추신경계자극제) - 식욕감퇴, 두통, 불면, 틱과 같은 부작용 초래
심리치료(행동치료적 방법과 인지행동적 치료방법), 부모교육에 의해 호전될 수 있음

 

나. 파괴적, 충동통제 및 품행장애(Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders)

“Andy가 자신의 보조의자를 내 얼굴에 던져서 턱을 맞았어요. 그는 그것이 재미있다고 생각하더군요. Andy는 날뛰었고 나는 그 애가 식탁에서 큰소리를 내고, 비명 지르며 이미 한 번 우리를 방해했었다고 생각했어요.” 그래서 나는 “좋아. 너는 디저트를 먹을 수 없다”고 말했지요. 그는 불같이 화를 냈어요. 포크를 집어서 온힘을 다해 나에게 던졌고, 나를 맞췄죠. 가까스로 눈을 비켜갔지만, 이마에서 피가 났어요. 네 살짜리 아이가 그런 행동을 하다니 정말 끔찍합니다.”

1) 품행 문제와 반사회적 행동은 가족의 기대, 사회적 규준, 타인의 개인적 권리나 재산을 침범하는 것. 아동 청소년의 나이에 적절하지 못한 태도나 행동. 예) 폭력, 도둑질, 거짓말, 가출

2) 적대적 반항장애(Oppositional Defiant Disorder, ODD)

• DSM에서 세 군집(분노하며 짜증내는 기분, 논쟁적이고 반항적인 행동, 복수심)으로 분류되는 증상들의 양상

다음에 제시된 증상 중에서 적어도 네 가지 이상을 (아동 청소년의 연령, 성별, 및 문화를 고려할 때 정상범위를 넘어서는)빈번하게 나타내야 한다. 1. 떼를 씀 2. 쉽게 짜증을 내며 과민함 3.화를 내고 억울해 함 4. 어른이나 권위적인 대상과 논쟁을 함 5. 어른의 요청에 순종하기를 거부하거나 무시하며, 규칙을 따르지 않음 6.의도적으로 다른 사람을 귀찮게 함 7. 자신의 실수나 잘못된 행동에 대해서 다른 사람을 비난함 8.심술을 부리거나 복수심이 강함 증상은 6개월 이상 지속 진단을 위해 필요한 기분 또는 행동 증상의 발생 빈도는 발달 수준에 따라 다르다. 5세 이하: 증상을 거의 매일 - 5세 이상: 최소한 일주일에 1번 심술을 부리거나 복수하는 행동 범주의 경우: 6개월 내에 최소 2회 진단을 할 때 경미한 수준(한 장면에서만, 주로 가정에서 증상을 보임), 상당한 수준(두 장면에서 일부 증상을 보임), 심각한 수준(세 장면 이상에 일부증상을 보임)으로 심각성을 명시

빠른 경우 3세경부터 시작. 전형적으로 8세 이전에 시작. 청소년기 이후에 시작되는 경우는 드물다

사춘기 이전에는 남자에 많으나 사춘기를 지나면 남녀 비율이 비슷
여아는 적대적 반항장애로 남아는 품행장애로 진단되는 경향이 많음

원인: 부모와 자녀 간의 갈등이 중요한 역할을 하는 것으로 보여 짐

치료: 장애의 정도가 심한 경우에는 개인 심리치료. 치료자는 아동과 좋은 치료적 관계를 형성하고 아동의 욕구불만과 분노감을 잘 수용해 줄 필요 있음

3) 품행장애(Conduct Disorder, CD)

증상: 보다 심각한 공격적․반사회적 행동을 의미

DSM 품행장애 네 범주: 사람과 동물에 대한 공격, 재산 파괴, 사기 또는 절도, 중대한 규칙 위반

발달과정

품행장애는 소아기와 청소년기에서 상당히 흔한 장애. 남자 10~12세 여자는 14~16세 시작

품행장애 증상이 어린 나이에 시작되고 문제행동의 수가 많을 경우는 예후가 좋지 않으며 성인기에는 반사회성 성격장애로 발전될 수 있음

품행장애, 반사회적 행동의 유병률은 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 높다. 심각한 품행 문제가 있는 아동청소년들은 극도로 불우한 가정과 동네에서 성장

원인과 치료

원인: 부모의 양육태도(강압적이고 폭력적인 양육태도, 무관심하고 방임적인 양육태도)
가정환경(부모의 불화, 가정폭력, 아동학대, 결손가정, 부모의 정신장애나 알코올 장애)
사회문화적 요인(사회경제적 수준이 낮고 도시에 거주하는 가정의 아동)

치료: 다각적인 방법을 통해 치료. 부모, 가족, 교사, 정신건강 전문가의 협력적 노력필요. 품행장애 아동에게는 좌절과 불만을 사회적으로 좀 더 용인되는 방법으로 표현하도록 가르치는 것이 필요

 

5. 발달 및 학습장애

가. 지적장애(Intellectual disability, ID 정신지체)

1) 진단기준 및 임상적 특징

지능이 비정상적으로 낮아서 학습 및 사회적 적응에 어려움을 나타내는 경우.

지능지수(IQ) 70미만을 나타내는 경우

경미한 정신지체		대개 학령 전기에 사회적 기술과 의사소통 기술을 발달시킴 최소한의 감각운동 결함이 있음 10대 후반에 초등학교 6학년 수준 학업기술을 습득할 수 있음
70 미만에서	50~55까지
중간정도의 정신지체		대개 아동초기에 의사소통기술을 발달시킴 학업기술은 초등학교 2학년이상으로 진전하기 어렵다. 사회 및 직업기술훈련이 도움이 될 수 있으며 미숙련 또는 반숙력 작업을 수행할 수 있음
50~55에서	35~40까지
심한 정신지체		초보적인 언어습득, 기본적 자기보살핌 가능 학령기 이전의 훈련으로부터 조금이나마 도움을 받을 수 있음
35~40에서	20~25까지
매우 심한 정신지체		유아기, 아동기 초기에 판별 가능 대개 신경학적 질환있음. 아동기에 감각운동 손상이 있음
25~20 이하

<정신지체 수준에 따른 기능의 기술>

정신지체를 지닌 사람은 의사소통, 학업적응, 대인관계, 직업적 기술습득 등의 일상적인 생활 적응에 심한 장애가 뒤따르며 개인의 사회적인 책임을 수행하는 데 어려움을 겪는 경우가 대부분

자폐증과 같은 전반적 발달장애, 의사소통장애, 학습장애 등과 구별되어야 함

2) 원인과 치료

주요한 원인: 유전자 이상, 임신 중 태내환경의 이상, 임신 및 출산과정의 이상, 후천성 아동기 질환, 열악한 환경조건(사회경제적 지위가 낮고 빈곤한 가정)

치료: 일상생활에 필요한 다양한 적응기술 학습. 정신지체는 가능한 빨리 확인하여 조기에 집중적인 교육을 시키는 것이 효과적. 정신지체아를 둔 부모는 심리적 고통을 경험하게 되는데, 이를 잘 극복하고 인내심을 지니고 자녀교육에 임할 수 있도록 돕는 것이 필요

나. 자폐 스펙트럼 장애(Autism Spectrum Disorders, ASD)

1) 주요 증상과 특징

DSM-Ⅳ 자폐증, 소아기 붕괴성 장애, 아스퍼거 장애, 기타의 전반적 발달장애를 통한 한 것

3가지 주요 증상:

- 사회적 상호작용의 심각한 곤란으로서 대인관계에 필요한 눈 마주치기, 얼굴표정, 몸짓 등이 매우 부적절하여 부모나 친구와 친밀한 관계를 형성하지 못함

- 의사소통에도 심각한 어려움이 나타나며 적절한 언어발달이 이루어지지 못하거나 괴상한 단어나 언어행동을 나타냄

- 특정한 패턴의 기이한 행동을 똑같이 반복하게 되며 특정한 대상이나 일에 비정상적으로 고집스럽게 집착하는 행동을 나타냄

자폐증 아동의 75%는 정신지체 수준의 적응 수준을 나타내며 중간 정도(IQ 35~50)의 정신지체를 나타냄

초기유아자폐증, 소아자폐증, 캐너증후군으로 불리기도 함

자폐증 아동의 예후를 판단하는 가장 중요한 요인은 의사소통

2) 원인과 치료

원인: 생물학적 요인(유전, 뇌에 신경학적 손상) 환경적 요인(부모의 성격-차갑고 무심하며 소심, 내성적이며 친밀한 대인관계를 맺지 않으며 매우 높은 교육수준, 양육방식-거부적 행동)

치료: 구체적인 치료방법은 알려져 있지 않다. 행동치료가 가장 일반적으로 적용. 치료에 부모와 가족의 역할 중요 (전문가의 치료보다 부모의 교육이 효과적)

 

다. 의사소통장애

정상적인 지능수준에도 불구하고 의사소통에 사용되는 말이나 언어의 사용에 결함이 있는 경우

1) 표현성 언어장애: 언어 이해에는 문제가 없으나 언어적 표현에 현저한 제한, 결함을 나타내는 경우

2) 혼재형 표현-수용성 언어장애: 정상적인 지능을 지녔음에도 언어의 표현과 이해에 현저한 어려움을 나타내는 경우

3) 음성학적 장애: 나이나 교육수준에 비해 현저하게 부정확하거나 잘못된 발음을 사용하고 단어의 마지막 음을 발음하지 못하거나 생략하는 등의 문제

4) 말더듬기: 말의 유창성에 문제가 있는 경우

 

라. 특정학습장애(specific learning disorder)

정상적인 지능을 갖추고 있고 정서적인 문제가 없음에도 불구하고 지능수준에 비하여 현저한 학습부진을 보임

1) 증상

읽기장애: 난독증 / 우리나라의 경우 글을 정확하게 잘 읽고도 무슨 뜻인지 모르는 아동이 많음. 조기교육을 시키면 부작용으로 읽기장애가 나타날 수 있음

산술장애

쓰기장애: 철자법을 자주 틀리거나 문법에 어긋난 문장을 사용

아동의 연령이 높아질수록 학습장애를 유발하는 요인들이 증가
초등학교 저학년에서 주로 읽기 기술이 부족할 때 학습장애가 나타남
학년이 올라갈수록 학습해야 할 내용이 늘어나면서 학습장애 아동의 비율이 증가

학업성적 부진, 낮은 자존감, 사회기술의 부족, 사회적 위축, 공격적 행동을 나타내게 되며 도중에 학업을 중단하는 비율이 높음

품행장애, 적대적 반항장애, ADHD, 우울증을 지니고 있는 아동이나 청소녀의 10~25%가 학습장애를 동반

2) 원인과 치료

원인: 생물학적 원인(상당부분 유전), 뇌 손상과 관련, 감각적 또는 인지적 결함과 깊은 관련, 후천적 환경적 요인

치료: 조기 발견하여 치료하는 것이 치료효과나 아동의 적응을 위해 바람직

학습장애 대한 심리치료는 크게 3요소
학습을 위한 기술을 가르치는 것, 아동에게 심리적인 지지를 해 주어 자존감과 자신감을 키워 주는 것. 학습장애 아동이 가정과 학교에서 효과적으로 공부하고 자신의 생활을 관리할 수 있도록 지도하는 것이 중요

 

6. 신체 건강 관련 문제

가. 건강관련 장애

1) 수면각성장애(Sleep-Wake Disorders)

수면의 양이나 질의 문제로 인해서 수면-각성에 대한 불만과 불평을 나타내는 다양한 경우

(1) 불면장애: 자고자 하는 시간에 잠을 이루지 못하거나 밤중에 자주 깨어 1개월 이상 수면부족상태가 지속

(2) 과다수면 장애: 충분히 수면을 취했음에도 졸린 상태가 지속되거나 지나치게 많은 잠을 자게 되는 것

(3) 수면발작증: 주간에 갑자기 근육이 풀리고 힘이 빠지면서 참을 수 없는 졸림으로 인해 부적절한 상황에서 수면상태에 빠지게 되는 경우

(4) 비REM 수면-각성 장애: 수면 중에 잠자리에서 일어나 걸어 다니거나 자율신경계의 흥분과 더불어 강렬한 공포를 느껴 자주 잠에서 깨어난 것

(5) 악몽장애: 무서운 악몽을 꾸게 되어 자주 깨어나게 되는 것

2) 배설장애(Elimination Disorders)

가. 유뇨증(enuresis)

배변훈련이 끝나게 되는 5세 이상의 아동이 신체적인 이상이 없음에도 불구하고 옷이나 침구에 반복적으로 소변을 보는 경우. 3개월 이상 매주 2회 이상

나. 유분증(encopresis)

4세 이상의 아동이 대변을 적절치 않은 곳(옷이나 마루)에 반복적으로 배설하는 경우. 3개월 이상 매주 1회 이상

유분증이 있는 아동은 수줍음이 많고 난처한 일이 일어날 수 있는 상황(예: 야영, 학교)을 피하려 함. 사회활동의 제약, 친구들로부터의 놀림과 배척, 부모에 대한 불안과 분노, 낮은 자존감 등의 문제를 나타낼 수 있음

유분증이 있는 아동이 유뇨증을 함께 나타내기도 함

 

나. 급식 및 섭식장애(Feeding and Eating Disorders)

1) 이식증(pica)

• 영양분이 없는 물질이나 먹지 못할 것을 적어도 1개월 이상 지속적으로 먹는 경우

유아, 어린아동은 종이, 헝겊, 머리카락, 끈, 흙 등을 먹는 반면 나이가 더 든 아동은 동물의 배설물, 모래, 곤충, 나뭇잎, 자갈 등을 먹기도 함

정신지체를 동반하는데, 정신지체가 심할수록 이식증의 빈도도 증가

치료로 부모, 아동에 대한 교육이 중요

2) 반추장애(rumination disorder)

음식물을 반복적으로 되씹거나 토해 내는 행동을 1개월 이상 나타내는 경우

반추장애가 있는 아동은 평소에 안절부절 못하고 배고픔을 느낌

먹은 후 즉시 토하므로 체중감소, 영양실조가 일어날 수 있고 심하면 사망에 이를 수 있음.

보통 3~12개월 사이에 발병하며, 정신지체와 같은 발달지체 상태에서 발생
부모의 무관심, 정서적 자극의 결핍, 스트레스가 많은 환경, 부모-아동관계이 갈등이 주요한 유발요인

3) 회피적․제한적 음식섭취장애: 지속적으로 제대로 먹지 않는 것

4) 신경성 식욕부진증: 체중 증가와 비만에 대한 극심한 두려움을 지니고 있어서 음식섭취를 현저하게 감소시키거나 거부함으로써 체중이 비정상적으로 저하되는 경우. 폭식증보다 덜 흔하지만, 더 일찍(14~18세) 발병

14세의 Martha는 158cm 키에 체중은 31.5kg이다. 그녀는 이것이 정상이라고 생각했다. 6개월 전에 시작한 다이어트가 신경성 식욕부진증으로 발전했기 때문이다. 체중에 대한 강박관념은 그녀의 삶을 피폐시켰고 생명을 위협했다.

Philipa는 18세에 신경성 폭식증이 나타났다. 그녀의 이상한 섭식 행동 역시 다이어트를 시작하면서 생겼다. Phillipa는 체중이 늘기 시작했는데 밤마다 많이 먹기 때문이었다. 체중이 늘면서 자기 혐오감도 같이 생겼다. “나의 몸매는 성공적인 학교생활과 데이트에 방해가 되었다. 하루에도 몇 번씩 거울을 보면서 나는 이런 몸매를 원하지 않는다고 생각했다. 내가 어떻게 보일지에 대해 단 한순간도 생각해보지 않은 적이 없다.”

5) 신경성 폭식증: 짧은 시간 내에 많은 양을 먹는 폭식행동과 이로 인한 체중 증가를 막기 위한 구토 등의 보상행동이 반복되는 경우

6) 폭식장애: 신경성 폭식증과 마찬가지로 폭식행동을 나타내지만 보상행동을 하지 않으며 흔히 과체중이나 비만을 나타냄

7) 비만

아동청소년에게 가장 흔한 영양 장애

아동기 비만은 동일 연령과 성별 대비 체질량지수가 95% 이상인 것

비만은 정신장애는 아니지만 아동의 심리발달 및 신체 발달에 심각한 영향을 미침

건강하지 못한 섭식 패턴, 만성적인 건강 문제, 후기 발병 섭식장애의 위험

치료 및 예방: 아동의 적절한 영양과 활동 수준을 위해 부모가 적극적인 역할을 하는 데 목표

8) 우울증, 불안장애, 약물남용장애가 섭식관련 및 체중관련 문제와 신경성 거식증이나 신경성 폭식증과 함께 발생

 

다. 청소년기 물질 사용

알코올과 다른 약물의 사용은 청소년과 청소년 전기 아동에게 흔히 일어남.

알코올과 다른 약물의 사용은 품행장애 아동과 청소년이 보이는 전체적인 반사회적 및 규칙위반 행동의 일부일 수 있음. 파괴적 행동장애(CD. ODD)는 청소년기의 물질 사용과 가장 관련성이 큰 장애.

또래요인은 청소년의 약물 사용에 가장 큰 영향을 미치는 요인